| Контактная информация |
| Ф.И.О. (полностью) | |
| Адрес (с почтовым индексом) | |
| Телефон/факс | |
| Электронная почта | |
| ИНН (для индивидуальных предпринимателей) | |
| ОГРН (для индивидуальных предпринимателей) | |
|
| Паспортные данные для заключения договора |
| Серия | |
| Номер | |
| Когда выдан | |
| Кем выдан | |
|
| |
| Объект исследования | |
Показатели,
количество проб (точек измерения) | |
|  Перечень показателей на исследование воды |
| Перечень показателей на исследование почвы |
|
| |
| Отбор и доставка проб | |
| Протокол испытаний (измерений) | |
| Протокол испытаний (измерений) передать | |
| Метод лабораторных испытаний (измерений) | |
| |
|
|
| Даю согласие на обработку своих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, адрес жительства, телефон/факс, данные паспорта, результаты лабораторных/инструментальных исследований.
Даю согласие на обработку своих персональных данных бессрочно, но могу отозвать его посредством письменного уведомления ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Вологодской области" не менее чем за 1 (один) месяц до момента отзыва согласия.
Подтверждаю, что с вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Вологодской области", устанавливающими политику обработки персональных данных, а также с правами и обязанностями в этой области.
Подтверждаю, что при обработке персональных данных ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Вологодской области" обязуется соблюдать условия и принципы обработки персональных данных, а так же их конфиденциальность, в соответствии с законодательством Российской Федерации. |
|
|
|
ЗАЯВКА ПОДАНА. ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕЛЕФОНУ: (8172) 75-95-64 |